Консервативное лечение несформировавшегося высокого неполного тонкокишечного свища, осложненного флегмоной забрюшинного пространства

---------------------------------------------

Демонстрация больного Морозова Алексея Юрьевича 19 лет на областном хирургическом обществе 21.10.2004 г. Больной Морозов А. Ю. поступил в хирургическое отделение Воскресенской ЦРБ 18.12.2003 г. с жалобами на боли в левой подвздошной области, тошноту, сухость во рту, периодические подъемы температуры. Из анамнеза заболевания удалось выяснить, что пациент в августе 2003 г. упал с мотоцикла, получив ушиб левой половины живота. В ноябре 2003 г. появились боли в животе, преимущественно в левой подвздошной области, иррадиирующие в поясницу и левый тазобедренный сустав. Наблюдались подъемы температуры до фибрильных цифр. Была однократная рвота. Стул и мочеиспускание не нарушены. За медицинской помощью больной до момента поступления в стационар не обращался.

При объективном осмотре состояние больного расценено как тяжелое. Больной заторможенный, адинамичный, с признаками выраженной интоксикации. Кожные покровы бледные. Тахикардия до 100 ударов в минуту. Живот правильной формы, не вздут, в акте дыхания участвует ограниченно. При пальпации живота в левой подвздошной области определяется плотный несмещаемый инфильтрат 6 x 8 см. В остальных отделах живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена, выступает из-под реберной дуги на 5 см, плотной консистенции. При ректальном осмотре ампула прямой кишки пустая, стенки кишки безболезненные, инфильтрат в брюшной полости не определяется. В общем анализе крови анемия - Нb 75 г/л и Er 1,7, Le 9,3 со сдвигом формулы в лево до 20 п/я лейкоцитов. В анализе мочи патологии не выявлено. Амилаза крови и мочи, мочевина, сахар крови, печеночные ферменты в пределах нормы. На рентгенограммах грудной клетки, таза, тазобедренных суставов патологии не найдено. Во время фиброгастродуоденоскопии выявлен поверхностный гастрит. По данным эхосонографии имело место увеличение печени с явлениями жирового геатоза и объемное образование в левой подвздошной области пониженной эхогенности. Больному был поставлен предварительный диагноз плотного инфильтрата левой подвздошной области неясной этиологии. Назначена интенсивная инфузионная, антибактериальная терапия (ампициллин, гентамицин, цефазолин, метрогил), холод на живот и динамическое наблюдение. Выполнена ирригоскопия, при которой обнаружена долихосигма. Несмотря на интенсивную консервативную терапию, состояние больного прогрессивно ухудшалось, нарастали боли в области левой половины живота и левой подвздошной области, усиливалась слабость. В анализе крови отмечено увеличение лейкоцитоза со сдвигом формулы влево. При пальпации живота у крыла левой подвздошной кости продолжал определяться резко болезненный инфильтрат. При повторном УЗИ в забрюшинном пространстве слева у крыла подвздошной кости отмечено скопление жидкости и высказано предположение о забрюшинной флегмоне слева.

20.10.2003 г. под наркозом выполнено внебрюшинное вскрытие флегмоны левого забрюшинного пространства. Выделилось 200 мл зловонного гноя зеленоватого цвета. После санации полость флегмоны дренирована ПХВ дренажом с целью промывания антисептиками и тампонирована через рану марлевыми тампонами с левомеколем. Из раны в послеоперационном периоде наблюдалось обильное гнойное отделяемое с гнилостным запахом, с крошковидными некротическими включениями черного цвета. Через несколько дней из раны стало выделяться кишечное отделяемое в виде обильной (до 1,5 литров) зеленоватого цвета массы. У больного заподозрен тонкокишечный свищ, открывающийся в забрюшинное пространство. Рана дренирована ДПС по методу Соловьева В. А. с проведением активной аспирации. Для уточнения диагноза больному перорально дан раствор метиленового синего, который выделился из раны через 15 мин. Выполнена R-скопия желудка и 12-перстной кишки - дефекта в 12-перстной кишке не определяется. При обзорной R-графии брюшной полости через 2 ч. основная часть бария в толстой кишке, контрастируется петля тощей кишки, из которой контраст поступает в левое забрюшинное пространство. Больной 05.01.2004 г. переводится во 2-е хирургическое отделение НОКБ им. Н. А. Семашко. При поступлении состояние больного средней степени тяжести. Пониженное питания. Кожные покровы бледные. Температура тела субфибрильная (37,4-37,8 .С). Живот при пальпации мягкий, перитонеальные симптомы не определялись. В левой подвздошной области имелась рана, 12 x 5 см, раневой канал забрюшинно направлялся кверху и медиально на глубину до 15 см. Отделяемое из раны гнойное, с примесью тонкокишечного жидкого содержимого. Аппетит сохранен. Стул ежедневный, оформленный. Из анализов отмечалась анемия средней степени тяжести (Нb - 72 г/л), гипо- и диспротеинемия (белок - 60 г/л, альбумин - 32 г/л), электролитных нарушений не обнаружено. При поступлении показаний к оперативному лечению не выявлено.

Проведено обследование:
Фистулография через ДПС - контраст поступает забрюшинно и заполняет петлю тощей кишки. Фиброгастроскопом в тощую кишку проведен назоеюнальный питательный зонд. Выполнена R-скопия тощей кишки с контрастированием через питательный зонд. Последний проведен на 40 см за дуодено-еюнальный переход. При введении контраста через ДПС выявлено, что дефект в тощей кишке располагается дистальнее зонда на 10 см. Зонд проведен ниже дефекта. Проводилось консервативное лечение: инфузионная терапия (солевые растворы, раствор глюкозы, аминокровин), витаминотерапия. Зондовое питание. Санация раны антисептиками с помощью проточно-промывной системы и активной аспирацией через ДПС. В результате проводимого лечения отмечалась положительная динамика.

Общее состояние улучшилось. Нормализовалась температура тела. Нb вырос до 109 г/л. Рана очистилась, уменьшилась в размерах. Прекратилось выделение кишечного содержимого. 19.01.2004 г. выполнена фистулография - контраст в тощую кишку не поступает. Таким образом, свищ закрылся в результате консервативного лечения и санации раны с использованием проточно-промывного метода. Больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение 30.01.2004 г. Рана в левой подвздошной области полностью зажила через три недели после выписки из стационара. В настоящее время больной жалоб не предъявляет. Выполнена R-скопия желудка с контролем эвакуации - пассаж бария по тощей кишке не нарушен. При УЗИ органов брюшной полости патологии не выявлено. Данный случай интересен тем, что высокий тонкокишечный свищ открылся не в брюшную полость, а забрюшинно; очевидно, в результате нагноения забрюшинной гематомы, образовавшейся вследствие ранее перенесенной тупой травмы живота. С момента травмы прошел длительный срок - 1,5 месяца. Самостоятельное закрытие тощекишечного свища произошло в результате консервативного лечения.